診療情報開示
診療情報開示

診療記録等(カルテ)の開示について

当院では、「より良い医療における、患者様との信頼関係の構築」をめざし、診療情報(診療録、検査結果、各種医療画像 等)の開示を行っております。

1.開示申請の手続き

申請者は必要書類をご確認いただき、1階受付窓口へご持参ください。
その後、「診療記録等の開示申請書」をご記入いただきます。
※事前のご記入も可能です。

診療記録等の開示申請書(PDF)

なお、原則として、電話・郵送での手続きは行っておりません。

該当申請者と必要書類

該当申請者 必要書類
患者様ご本人(満20歳以上)
  • 患者様ご本人の身分証明書※1
患者様ご本人(15歳以上20歳未満)
  • 患者様ご本人の身分証明書
  • ご家族の同意書(15歳未満は不要※2)
  • 続柄を証明する戸籍謄本等
患者様から開示の代理権を与えられたご家族
  • ご家族の身分証明書
  • 患者様ご本人の同意書
  • 続柄を証明する戸籍謄本等
弁護士・保険会社
  • 申請者の身分証明書
  • 患者様ご本人の同意書
ご遺族(配偶者、子、父母、及び3親等以内のご家族)
  • 申請者の身分証明書
  • 患者様ご本人の戸籍謄本等

※1.身分証明書(原本のみ)できるだけ写真付きの証明書をご持参ください。
(例)運転免許証、写真付きマイナンバーカード、パスポート、在留カード等
※2.15歳未満の方は、3親等以内のご家族が申請にお越しください。
※3.ご家族:当該患者の父母・配偶者、及び子供

ご本人以外の申請に際し、必要な同意書や委任状は申請書に付与されていますが、任意の様式でも構いません。

2.開示申請の流れ

原則として、申請書を受理した日から起算して14日以内に決定通知書を郵送いたします。

なお、場合により診療録等の開示全て、または一部の開示に応じられないことがありますので、ご了承ください。
(例)診療記録等の保存期間が過ぎている場合 等

3.開示費用について

(税込)

開示に関する
主治医の補足
説明
1時間
(30分ごとに1/2加算)
11,000円/
時間
診療記録等の
写し
A4用紙一枚 50円/枚
診療記録の閲覧 30分ごと
(最長1時間)
3,300円
画像コピー代
(CD-R)
一般撮影 1,100円
CT 1,100円
MRI 1,100円
超音波写真 感熱紙 1,650円
CD-ROM 1,100円

4.その他

ご不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。

お問合せ先

〒169-0073
東京都新宿区百人町1-24-5
医療法人社団広恵会 春山記念病院
事務部 診療情報管理室

電話番号:03-3363-1661 内線:117
受付場所:1階受付窓口
受付時間:平日9時~15時00分
(日曜祝日は受け付けておりません)